城厢区“1·16”东方国际大酒店有限公司面点坊

死亡一人事故调查报告

2021年1月16日上午7时左右，莆田市城厢区南园东路01号莆田市南门企业集团东方国际大酒店有限公司（以下简称东方国际）设于附属楼的面点坊和面间，员工林**（女，身份证：35************26，户籍地址：福建省莆田市城厢区**街道**街**号）在和面时被绞入机器致死。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号)等有关规定，按照莆田市安委会《一般生产安全事故查处挂牌督办通知单》（莆安事故督〔2021〕1号）要求，经区政府同意，2021年1月25日，区政府成立了“1·16”事故调查组。调査组在相关部门的配合下，依据有关法律、法规、规章的规定，按照“四不放过”要求，经调查、取证、分析，询问走访，査明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任。现将有关情况报告如下:

一、事故发生相关单位概况

东方国际位于莆田市城厢区南园东路01号；工商营业执照登记日期2004年06月17日；法定代表人刘**；企业经营范围：大型餐馆；住宿、咖啡厅、茶座、酒吧；RTV、KTV、演艺厅；面食、面点批发、零售。统一社会信用代码：9135030076179735X8。

二、事故发生经过及事故救援善后处理情况

2020年7月22日，事故死者林**由东方国际人事部招收入职，并安排在东方国际的下属部门面点坊工作。面点坊由部门经理林**负责，林**所有的工作业务向法人刘**汇报，对刘**负责。2021年1月16日凌晨4时许，事故死者林**开始在面点坊内工作，上午7时许，黄**（东方国际员工）、郑**（东方国际肉品供应商）忽然听到面点坊的和面间中传出“啊”的一声异常响动，便共同过去查看情况，发现事故死者林**上半身被扯卷进和面机内，和面机已停止转动、冒烟并散发焦味。黄**上前拉事故死者林**脚部尝试使其脱离和面机，发现拉不动后遂离开事故现场去叫人，郑**则将和面机开关关闭，同时大声呼救。面点坊管理人员林**到达事故现场后先后拨打110、120、119报警。120到达事故现场后，发现事故死者林**已无生命体征；119到达事故现场后破拆和面机，转移出了事故死者林**遗体。城厢区安全生产委员会办公室接到东方国际大酒店事故发生的消息后，第一时间上报区政府。接到事故报告后，区领导高度重视，并于1月25日批复同意成立事故调查组。1月25日市安委下发挂牌督办文件，要求尽快查清事故原因，扎实做好事故应急处置和善后处理。并要求东方国际立即暂时停止面点坊和面间的使用，对所有员工进行安全教育培训，杜绝类似事故再次发生。并责成区安办牵头、相关部门参加，做好死者家属的安抚和善后事宜各项工作。截至2021年3月10日，东方国际与死者家属尚未达成协议，赔偿款未支付到位。

三、事故发生原因分析及性质认定

（一）直接原因

东方国际使用的和面机搅拌桨叶上有会扯卷衣物、肢体的不光滑凸起。该和面机安全保险装置有缺陷,事故死者林**忽视安全、防护不当、操作错误，在桶盖开启状态下没有关闭设备，导致被旋转的搅拌桨叶扯卷进设备，是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

（1）安全管理制度与安全操作规程

事故单位东方国际未完善制定并有效落实安全生产管理制度和相关作业安全操作规程是导致本起事故发生的间接原因之一；

（2）安全教育培训

事故单位东方国际未建立健全安全培训工作制度。对从业人员安全教育培训不到位，未见员工安全培训考核结果材料。受害人林**缺乏安全操作技术知识，是导致本起事故发生的间接原因之一；

（3）安全检查与隐患排查

事故单位东方国际安全生产规章制度不健全，未制定日常安全生产隐患排查制度，未按相关法律法规规定落实安全检查和隐患排查，未能及时发现、排除可能导致事故的不安全设备和管理缺陷，是导致本起事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

这是一起因企业主体责任落实不到位、安全防护措施不到位引发的一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）事故有关单位

1、东方国际。作为安全生产经营单位，未完善制定并有效落实安全生产管理制度和相关作业安全操作规程；未建立健全安全培训工作制度，对从业人员安全教育培训不到位；未建立日常安全生产隐患排查制度。作为安全生产经营单位应当预见事故设备和面机（属其他机械、搅拌机类）在工作状态的危险性，必须采取严密的安全防护措施、在确保安全的基础上组织工作。事故发生后，事发单位虽然立即报告“110”、“119”和“120”，采取相应的应急救援措施，但没有第一时间向城厢区应急管理局报告，存在漏报现象。东方国际对本次事故负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条之规定，建议城厢区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款以及相关规定对东方国际予以处罚。

2、莆田市城厢区凤凰山街道办事处落实“属地管理”监管责任不到位。建议责成莆田市城厢区凤凰山街道办事处向城厢区人民政府做出深刻书面检讨并落实整改措施。

3、城厢区文化旅游局落实安全生产行业监管不到位，内部安全生产分工不明确，安全生产责任体系不够完善。建议责成城厢区文化旅游局向城厢区人民政府做出深刻书面检讨并落实整改措施。

（二）事故有关责任人员

1、刘**，男，东方国际法人代表兼安全生产管理人员。作为生产经营单位主要负责人兼安全生产管理人员，对公司安全生产工作重视不够，安全生产法定职责落实不够到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条的规定，对事故发生负有责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、第九十三条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二款第二项的规定予以处罚。事故发生后，没有按照法定程序及时向区应急管理局报告，存在漏报现象，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条规定予以处罚。

2、林**，女，东方国际员工。作为员工，在工作过程中忽视安全、防护不当、操作错误，在桶盖开启状态下没有关闭设备，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议不再予以追究责任。

3、林**，女，城厢区凤凰山街道办事处干部，分管宣教，包括文旅酒店方面。日常安全生产管理以及安全生产宣传教育工作开展不到位，对本次事故发生负有一定管理责任。建议由城厢区委对其进行提醒谈话。

4、蒋**，女，城厢区文化旅游局干部，分管星级酒店工作。作为监管部门分管领导，日常组织开展督促企业隐患排查整治以及落实企业安全生产主体责任工作不到位，对本次事故发生负有一定管理责任。建议由城厢区委对其进行提醒谈话。

五、防范措施及整改建议

(一)东方国际要深刻吸取本起事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强安全管理，完善并严格执行安全生产“三项制度”，切实做好隐患排查治理，抓好现场管理、现场作业的漏洞，加大对企业从业人员的教育培训和管理力度，确保本企业从业人员严格落实公司各项规章制度及操作规程以及国家法律法规规章的规定，依法依规从事生产经营活动，严防类似事故再发生。

（二）莆田市城厢区凤凰山街道办事处要严格按照“属地管理”和“谁主管谁负责”的原则，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”。加大对辖区内企业的安全生产宣传教育力度，增强企业安全生产红线意识；加强对辖区内企业安全生产的监管，督促企业完善安全生产管理制度，排查安全生产隐患及做好整改，严格落实企业安全生产主体责任，防止生产安全事故的发生。

（三）城厢区文化旅游局要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，要构建和完善内部管理安全生产组织机制和全方位安全生产责任体系。要认真开展安全生产宣传教育工作，切实提升行业企业人员安全生产意识；督促指导行业企业开展安全生产工作，排查安全生产隐患及做好整改，全面加强对生产经营单位落实安全生产主体责任的督查检查，防止生产安全事故的发生。