融信府项目工地“6·21”触电事故

调查报告

 

2020年6月21日14时30分左右，莆田市融永房地产开发有限公司融信壹号府（位于西天尾镇溪白村）工程项目地下室配套工程发生一起1名工人触电，经医院抢救无效后死亡的事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，按照莆田市安委会《一般生产安全事故查处挂牌督办通知单》（莆安事故督〔2020〕5号）要求，2020年7月6日，区政府成立了由区应急管理局、莆田市公安局荔城分局、区住建局、区总工会、西天尾镇人民政府为成员的融信府项目工地“6·21”触电事故调查组，并邀请区监察委参与，对事故展开调查。调查组通过现场勘察、查阅有关资料、对相关人员询问和多方取证，查明了事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范建议措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下： 

一、基本情况

（一）工程基本情况

莆田市融永房地产开发有限公司开发建设的融信壹号府1#-3#、5#--13#、15#-17#楼及地下室工程，工程位于莆田市荔城区西天尾镇溪白村，总建筑面积121671.82㎡，施工总承包单位为福建省荔隆建设工程有限公司，其中，项目工程劳务分包给泉州华顺劳务有限公司。该项目于2017年11月28日取得建筑工程施工许可证（施工许可证编号：350304201711280201）并开始组织施工。各有关方均按相关法律法规及行业标准规定，具备相关施工资质，签订施工总承包合同及劳务分包合同，明确各自安全生产管理职责。事故发生时，该项目工程进度为地下室配套工程装修扫尾阶段。

（二）事故发生相关单位及个人情况

1、建设单位：莆田市融永房地产开发有限公司，2017年6月成立，类型：有限责任公司，地址：莆田市荔城区西天尾镇后卓村同心西路333号，法定代表人：郎*，注册资本:15270万元，统一社会信用代码：91350300MA2YBWK22C。

2、施工总承包单位：福建省荔隆建设工程有限公司，2008年3月成立，类型：有限责任公司，地址：莆田市涵江区国欢镇国欢东路678—1号，法定代表人：林**，注册资本：31600万元，统一社会信用代码：91350300671935165J，为建筑工程施工总承包壹级资质。

3、劳务分包单位：泉州华顺劳务有限公司，2016年12月成立，类型：有限责任公司，地址：泉州市惠安县东桥镇政府大院119室，法定代表人：张**，注册资本：5000万元，统一社会信用代码为91350521MA2XX5YL2P。

4、监理单位：福建宏业建设监理有限公司，1996年11月成立，类型：有限责任公司，地址：福州市晋安区珠宝路2号珠宝城1#楼B区，法定代表人：林**，注册资本：1000万元，统一社会信用代码为91350100154427752F，房屋建筑工程监理甲级资质。

5、死者：罗*，男，四川省平昌县白衣镇**村*组**号，身份证号码：513723************。系泉州华顺劳务有限公司派遣到融信府项目的工人。事故发生后，经莆田学院附属医院抢救病历显示：罗佳系因遭电击导致心室停搏而死亡。

二、事故发生经过及事故救援情况 

（一）事故发生经过

 2020年6月21日，泉州华顺劳务有限公司工人陈**、王**、罗*等3人在融信壹号府地下室配套工程1号电梯前室通过吊顶预留洞口进行电线穿线拉线作业。14时30分左右，罗*站在木梯上，上半身在吊顶上面拉电线，陈**和王**站在地面上拉线。据西天尾派出所对现场工人陈**、王**俩人笔录所述，当时，俩人边拉线边与罗*说话，突然间，听到罗*在吊顶上面发出“嗯”的声音，王**便询问罗*发生什么事，但罗*没有回应，于是陈**告诉王**说罗*可能触电了，随后陈**过去将罗*身下的梯子移开，罗*便从吊顶上面滑下来，王**赶紧抱住他并平放在地面，陈**和王**看到罗*已经失去意识，脖子前后各烧焦了一处，手指头已经僵硬。然后，俩人便给罗*做心肺复苏抢救，并吩咐刚好路过的一个工友拨打120急救电话。14时45分，莆田学院附属医院救护车到达现场，医生对罗*进行抢救，随后，110民警也到达现场进行勘察。16时30分，罗*因抢救无效，心室停搏死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，6月23日，泉州华顺劳务有限公司赔偿死者家属16.5万元，6月24日，福建省荔隆建设工程有限公司赔偿死者家属15万元。

（三）事故应急处置评估（具体见附件1）

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 　　

本起事故共造成1名工人死亡。截至目前，直接经济损失31.5万元。

四、事故类别、原因和事故性质

（一）事故类别：触电事故。

（二）事故原因分析

1、直接原因。根据事故调查和《融信府项目工地“6·21”触电一般事故技术分析报告》（见附件2），认定此次事故的直接原因：工人罗*在1#楼地下室电梯前室一层楼板预埋管进行拉线作业，在吊顶筒灯通电照明情况下，不慎触碰到筒灯带电电源线，造成触电身亡。罗*安全意识淡薄，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，违反QTJQ-205《电工作业人员安全技术考核标准》第4.1.1和4.1.4条的规定，未佩戴和使用防护用品，是造成触电事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）安全教育和培训不到位。福建省荔隆建设工程有限公司对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训不到位，未能严格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，导致劳务派遣作业人员安全意识淡薄，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，未佩戴和使用防护用品。

（2）安全管理和检查不到位。福建省荔隆建设工程有限公司该项目负责人王**安全管理不到位，对现场安全监督检查力度不够，没有及时发现并制止工人的违规作业；莆田市融永房地产开发有限公司对项目安全生产协调、管理不到位。

（3）监理不到位。福建宏业建设监理有限公司总监陈*在实施监理过程中，未按照本公司规定严格落实监督巡查职责，未能及时纠正施工作业中存在的违规作业问题。

（三）事故性质 

经调查认定，融信府项目工地“6·21”触电事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和事故责任者处理建议

（一）对相关责任单位的责任认定与处理意见

1、福建省荔隆建设工程有限公司作为该项目总承包单位，未能认真落实企业安全生产主体责任，未对被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未能认真教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未能严格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，导致工人违规作业；对事故发生负有主要责任。建议由荔城区应急管理局依据相关法律、法规规定给予行政处罚。

    2、莆田市融永房地产开发有限公司对融信壹号府项目工程的安全生产工作协调、管理不到位，安全检查不到位。建议由荔城区安委会办公室进行通报。

    （二）对相关责任人的责任认定与处理意见

1、罗*，男，四川省平昌县白衣镇**村*组**号，身份证号码：513723************。系泉州华顺劳务有限公司派遣的工人。经查，罗*安全意识淡薄，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，未按规定佩戴和使用防护用品，导致自己触电身亡，对事故发生负主要责任。因其本人已死亡，其责任不予以追究。

2、王**，男，住址：福州市仓山区六一南路**号弄**号，身份证号码：350104************，福建省荔隆建设工程有限公司该项目负责人。经查，王**未能严格履行安全生产管理职责，对项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由荔城区应急管理局依据相关法律、法规规定给予行政处罚。

3、陈*，男，住址：福州市晋安区岳峰镇**村台东**号，身份证号码：350111************，福建宏业建设监理有限公司总监。经查，陈*未认真履行安全监理职责，未严格督促、检查施工单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由荔城区应急管理局依据相关法律、法规规定给予行政处罚。

六、事故防范建议措施

（一）深刻吸取事故教训。今年以来，我区建筑施工事故呈现多发态势，作为建设主管部门，区住建局在安全监管方面存在薄弱环节和漏洞，必须引起深刻反思，要在安全上下功夫，进一步加大工作力度，细化监管措施，加强对在建项目的安全监管，切实防范建筑施工生产安全事故的发生。各镇街、区直有关部门要认真吸取这起事故的教训，举一反三，结合本辖区、本部门实际情况，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，强化各级党委政府领导责任，强化部门安全监管责任，依法加大执法检查力度，督促辖区内各类生产经营单位做好安全生产工作的隐患排查治理工作，有效遏制其他各类事故发生。

（二）落实企业安全生产主体责任。福建省荔隆建设工程有限公司要切实落实企业主体责任，按照《安全生产法》及相关法律法规的规定，加强从业人员的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识，认真教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，严格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，及时发现并消除事故隐患，确保企业生产安全。 

（三）组织开展建筑施工安全专项治理行动。要严格按照荔城区安委会《关于印发荔城区安全生产专项整治三年行动实施方案的通知》（荔安委〔2020〕4号）等有关文件要求，制订和细化监督检查计划和施工现场检查内容，对全区范围内在建及已建工程项目开展“全覆盖”检查。同时，要采取现场处理、责令整改、行政处罚、行政强制等执法措施，促进工程建设各方参建主体依法落实安全生产主体责任，确保建筑施工生产安全。

 

附件：

1、融信府项目工地“6·21”触电一般事故应急处置评估报告

2、融信府项目工地“6·21”触电一般事故技术分析报告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

融信府项目工地“6·21”触电一般事故

应急处置评估报告

 

一、事故基本情况

2020年6月21日，泉州华顺劳务有限公司工人陈**、王**、罗*在融信壹号府地下室配套工程1号电梯前室吊顶拉设电线。14时30分左右，罗*站在木梯上，上半身在吊顶上面拉电线，陈**和王**站在地面上拉线。据西天尾派出所对现场工人陈**、王**俩人笔录所述，当时，俩人边拉线边与罗*说话，突然间，听到罗*在吊顶上面发出“嗯”的声音，王**便询问罗*发生什么事，但罗*没有回应，于是陈**告诉王**说罗*可能触电了，然后陈**过去将罗*身下的梯子移开，罗*便从吊顶上面滑下来，王**赶紧抱住他并平放在地面，陈**和王**看到罗*已经失去意识，脖子前后各烧焦了一处，手指头已经僵硬。然后，俩人便给罗*做心肺复苏抢救，并吩咐刚好路过的一个工友拨打120急救电话。14时45分，莆田学院附属医院救护车到达现场，医生对罗*进行抢救，随后，110民警也到达现场进行勘察。16时30分，罗*因抢救无效，心室停搏死亡。

二、事故单位应急处置责任落实情况

2020年6月21日14时30分左右，事故发生后，一同在场作业的陈**、王**、发现罗*触电昏迷不醒后，俩人便给罗*做心肺复苏抢救，并吩咐刚好路过的一个工友拨打120急救电话。14时45分，莆田学院附属医院救护车到达现场，医生对罗*进行抢救，随后，110民警也到达现场进行勘察。16时30分，罗*因抢救无效，心室停搏死亡。公安部门根据现场勘察实际情况做出排除他杀结论。

监理单位下达了停工决定监理意见书并送达施工方，要求全面停工整改，防止同类事故再次发生。

6月23日经多方协商与安抚，泉州华顺劳务有限公司与死者罗*的家属签订赔偿协议书，赔偿16.5万元；福建省荔隆建设工程有限公司赔偿死者家属15万元，现已支付到位。

福建省荔隆建设工程有限公司与福建宏业建设监理有限公司都编制了相应的应急预案，出具了应急投入的相关凭证。但应急预案编制不够规范，未见福建省荔隆建设工程有限公司应急预案的培训记录与风险评估，未见福建宏业建设监理有限公司应急预案的培训演练记录与风险评估。

三、事发地政府有关部门应急处置责任落实情况

120急救中心接报后，立即派出救护车和急救人员赴现场救援。救护车和急救人员于2020年6月21日14时45分到达现场，立即对罗*进行抢救，16时30分，罗*因心室停搏抢救无效，宣告死亡。110指挥中心接到报警后，于14时50分左右到达现场，经公安部门调查取证及法医现场鉴定，排除他杀可能。

为尽快查明事故原因，认定事故性质责任，进一步汲取事故教训，2020年7月6日，荔城区政府成立了由荔城区应急管理局、莆田市公安局荔城分局、荔城区住建局、荔城区总工会、西天尾镇人民政府为成员的融信府项目工地“6·21”触电事故调查组，并邀请区监察委参与，对事故展开调查工作，严格按照“四不放过”原则查处本起事故。

四、评估结论

通过收集各级政府、部门、事发单位、监理单位所提供的应急处置过程相关材料，会谈现场处置相关领导和人员，评估组认为：

事故单位在事故发生后，现场人员在现场应急处置坚持救治伤员第一优先的原则，符合现场应急处置的基本要求。其后积极应对事故善后工作，与死者罗*的家属协商签订了工伤死亡赔偿协议书，赔偿款支付到位。事故单位积极开展善后工作，充分展示了事故单位的责任担当。监理单位接报后，也立即派人开展了应急处置工作，召开会议，下达停工令等，应急处置程序基本符合要求。

事发单位应急工作存在的不足：应急预案编制不完善，对预埋管道的风险辨识不到位;应急预案培训不到位。

当地公安、医疗等相关部门单位接到事故报告后，先后迅速启动相应的应急预案，应急处置程序基本符合要求。荔城区政府成立了由荔城区应急管理局、莆田市公安局荔城分局、荔城区住建局、荔城区总工会、西天尾镇人民政府为成员的事故调查组，按照莆田市安委会《一般生产安全事故查处挂牌督办通知单》（莆安事故督〔2020〕5号）要求，开展事故调查，应急处置程序符合要求。

五、工作建议

（一）建议事故单位修订事故应急预案，完善风险辨识，加强应急预案及应急救护技能培训，确保应急救援及时性、有效性。

（二）要定期组织安全风险评估，深入开展隐患排查整治，不留死角、不留盲区，切实消除事故隐患。

 

 

                                    应急处置评估组

2020年9月7日    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

融信府项目工地“6·21”触电一般事故

技术分析报告

 

    2020年6月21日中午14:30左右，福建省荔隆建设工程有限公司承建的融信壹号府（1#-3#、5#--13#、15#-17#楼及地下室工程），在1#楼电线拉线施工中，因触电造成1人死亡的一般事故。按照荔城区“6·21”事故调查组的工作安排，调查第一小组组成了由5位专家组成的事故原因技术分析小组。2020年7月17日专家技术分析小组查阅施工组织设计、分包合同、安全管理制度、安全事故救援应急预案、安全技术交底和三级安全教育等材料，8月28日查阅笔录并对事故现场进行了勘察，针对事故发生的原因，经分析讨论形成如下事故原因技术分析报告。

    一、事故现场勘查情况

    1、发生事故的是莆田市融永房地产开发有限公司开发建设的融信壹号府（1#-3#、5#--13#、15#-17#楼及地下室工程），总承包单位是福建省荔隆建设工程有限公司，劳务作业分包单位是泉州华顺劳务有限公司，工程进入扫尾阶段，发生事故时大部分水电安装已完成施工，泉州华顺劳务有限公司水电安装班组正在1#楼地下室电梯前室一层楼板预埋管电线拉线，未带电拉线。

    2、1#楼地下室电梯前室吊顶的筒灯和配电箱已按照施工图纸安装完毕，配电箱安装在10#楼地下室配电房，电源为民用电220V，配电箱为瑞金牌，符合国家标准GB/T7251.1-2013《低压成套开关设备和控制设备》要求。工人拉线时筒灯处于通电照明状态，筒灯为西顿牌，具有产品合格证，工人拉线作业的预留洞口与临近的一盏筒灯距离15厘米。

    3、相关的工程技术资料：施工组织设计、安全管理制度、安全事故救援应急预案、分包资格报审表、分包合同、三级安全教育登记卡、施工安全技术交底和相关人员询问笔录。

    二、事故原因技术分析

    1、工人陈**、王**和罗*在1#楼地下室电梯前室一层楼板预埋管电线拉线中，采用人工站在木梯上，通过吊顶预留洞口进行电线穿线拉线作业(见下图1）。吊顶预留作业洞口离筒灯较近，筒灯与洞口边缘距离15厘米(见下图2），筒灯通电照明，筒灯电源为双插式链接，拉线可触碰筒灯电源线造成铜线裸露触电。

2、作业工人安全意识淡薄。总包单位和分包单位对工人开展了三级安全教育，在作业前管理人员也进行了班前安全技术交底。6月21日下午14:30分上班期间，陈**、王**和罗*三名水电安装帮工在1#楼地下室电梯前室一层楼板预埋管拉线作业中，罗*未佩戴安全帽、绝缘鞋、绝缘手套等安全防护用品，在吊顶上部一层楼板预埋管拉线，陈**、王**站在地下室楼地面拉线。因罗*在吊顶上部拉线用力过猛，手碰到筒灯电源线，造成筒灯电源线双插脱开，电源线铜芯裸露，导致电源线铜线触碰到罗*脖子，其本能反应电源线铜线脱开，后又触碰到脖子的另一边，造成触电，前后脖子上烧焦了一点点。

图1：预留洞口筒灯电源线

 

图2：筒灯与预留洞口距离

 

    三、事故调查分析结论

    工人罗*安全意识淡薄，在1#楼地下室电梯前室一层楼板预埋管进行拉线作业，在吊顶筒灯通电照明情况下，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，违反QTJQ-205《电工作业人员安全技术考核标准》第4.1.1和4.1.4条的规定，未佩戴和使用防护用品，是造成触电事故发生的直接原因。

    四、事故防范技术措施建议

    施工单位应当加强作业人员的管理，落实好岗位安全管理制度和安全操作规程；监理单位人员应加强现场监理巡查力度；劳务公司要进一步提升对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

 

 

 

 

                                 2020年8月28日

 

 

 

 

 

 

莆田市荔城区人民政府办公室                2020年9月21日印发