涵江区“4·25”时光里建设项目人防工程

事故调查报告

2020年4月25日11时30分许，在时光里建设项目人防工程（位于莆田市涵江区白塘镇）发生一起施工亡人事故，造成1人死亡，0人受伤，直接经济损失92.8万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，为尽快查明事故原因，认定事故性质责任，进一步汲取事故教训，经涵江区人民政府研究，决定由涵江区应急管理局、公安分局、住建局、总工会、白塘镇人民政府等部门单位相关人员组成涵江区“4·25”时光里建设项目人防工程事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查，并邀请区监委派员参与事故调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、检测检验、技术分析和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范建议措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关责任单位

1.福建宝宏人防工程防护设备有限公司（统一社会信用代码9135030068308****），法定代表人王**，成立于2009年1月12日，注册资本叁仟万圆整，地址：福建省莆田市荔城区黄石工业园区（莆田市荔城区黄石东方石材厂内）。经营范围：人防工程施工；人防防护设备、人防防化（战时通风）设备、钢结构防护设备（手动、电动）、地铁和隧道正线防护密闭门生产、安装、销售；消防设备（不含危险化学品）生产、安装、销售、维修、检测；钢结构工程设计、施工。福建宝宏人防工程防护设备有限公司为莆田市涵江区时光里项目人防设备制造及安装工程的承建单位。

2.福建华源阳光工程管理有限公司（统一社会信用代码：91360100798388****），法定代表人田**，成立于2007年3月16日，注册资本壹仟万圆整，地址：福建省福州市鼓楼区六一北路东涧31号东水新村3#楼5层501。经营范围：房屋建筑工程、水利水电工程、市政工程、人防工程的建设监理（以上经营范围取得资质证书后方可经营）；工程项目管理及技术咨询；工程造价咨询、政府采购招标代理；房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程施工总承包；土石方工程、城市园林绿化工程、建筑智能化工程、建筑装饰装修工程的设计、施工及施工专业承包。福建华源阳光工程管理有限公司为莆田市涵江区时光里项目人防设备制造及安装工程的监理单位。

（二）工程基本情况

工程项目名称为莆田市涵江区时光里项目人防设备制造及安装工程，发包单位为莆田中保实业有限公司，承包单位为福建宝宏人防工程防护设备有限公司，合同签订时间为2019年1月10日，合同价款（含税）为壹佰柒拾万捌仟捌佰圆整。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

1.2020年4月25日上午7时左右，福建宝宏人防工程防护设备有限公司安装班工人在班组长梁**的带领下，进入白塘镇时光里建设项目人防工程施工现场（地下室）进行人防门扇设备安装作业。现场施工共有6人在场，分别为1名班组长、4名安装人员（含死者林**）和1名安全员，安装人员分为两组（两组作业场所距离约为20多米，但不在同一视线范围内）安装人防门扇，班组长和安全员负责现场监督管理。其中，林**和王**（系死者林**配偶）两人一组，使用2部手动葫芦吊装设备进行人防门扇安装作业，上午计划完成2扇人防门扇安装，在安装过程中，林**曾与王**反映身体不适，王**询问林**要不要去医院检查，林**表示等这个项目工程完工后再去医院检查，仍继续坚持施工作业。11时30分许，林**和王**在安装第二扇人防门扇时，分别在人防门扇的两侧用手动葫芦调整人防门扇的高度和角度，因高度不够，林**准备用钢钎将人防门扇底部调整至人防门框的门槛上时，王**突然听见林**的呼救，便上前查看，看见林**扑倒在人防门扇的一侧，被人防门扇反弹后，便侧面扑倒在地，昏迷不醒，后经120医务人员现场抢救无效死亡。

2.其他情况：

（1）人防门扇安装作业过程，该人防工程监理单位的现场监理胡**未到场，4月25日当天监理日记没有记录事故发生情况。

（2）涉事安装班班组长梁**、安全员马**事故发生时均在另外一组的施工现场，林**与王**一组现场没有防护人员或第三人在场。

（3）除班组长梁**外，涉事班组其他人员均未经过手动葫芦吊装作业的专门培训，未取得任何培训机构或行业主管部门颁发的建筑施工专业证书、人防工程施工证书、相关技术资格证、特种作业操作证等。

（4）事故发生后，由于现场在场人员均未接受过心肺复苏等医疗急救方面知识的教育培训与应急演练，在120急救医务人员到达事故现场抢救前，没有任何人对林**进行过应急医疗抢救，错失了生命抢救时机。

（二）事故救援及善后情况

     事故发生后，一同在场作业的王**发现林**倒地昏迷不醒后，立即向附近的梁**等施工人员呼救。梁**等人赶到事故现场后，梁**将林**身体翻正，简单检查林**的生命体征，立即让王**用手机拨打120急救电话，王**使用林**的手机于11时34分、36分两次拨通120急救中心电话。120急救中心派出涵江医院急救人员20多分钟后到达现场，立即对林**进行心肺复苏抢救，抢救时间持续约20多分钟后，宣告抢救无效死亡，现场人员于12时10分左右，拨打110报警，白塘派出所民警及涵江公安分局法医于12时20分左右陆续到达现场。白塘镇派出所副所长用手机口头向白塘镇安监站站长印**通报了事故信息。印**接到电话后，立即向镇分管领导报告，随后白塘镇人民政府指派两名干部立即赶到现场，指导协助涉事单位处置现场救援与善后工作。经公安部门调查取证及法医现场鉴定，排除他杀可能。下午2时左右，经公安部门和王**同意，将死者林**尸体由莆田市福山殡仪馆运回冷藏，并于4月27日13时左右火化。

2020年4月26日，经多方协商与安抚，福建省宝宏人防工程防护设备有限公司总经理王**与死者林**的家属以及第三方梁**协商签订了工伤死亡赔偿协议书，死亡赔偿金额92万元（包含一次性补助金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金等费用），赔偿款现已支付到位（当场通过银行转账到位）。林**家属对上述死亡赔偿金无任何异议，且情绪稳定。

三、事故报告情况说明

2020年4月25日11时30分许事故发生后，福建省宝宏人防工程防护设备有限公司立即向120请求援助，同时立即启动应急预案展开救援，并于12时10分左右向110报警。12时30分左右，林**被宣告抢救无效死亡，公安机关介入对现场勘验。事发后，对本起事故负有报告职责的福建省宝宏人防工程防护设备有限公司，一直未按照事故报告的有关规定，在法律法规规定的时限内第一时间向事故发生地的行业主管部门、应急管理部门和属地人民政府报告事故发生情况。

根据福建省宝宏人防工程防护设备有限公司副总经理黄**自述：“事故发生后，一直未向有关部门报告事故的原因是因为当时事故一发生，梁**给我打了电话后，我马上就叫他拨打120急救电话，我们也马上启动了应急预案，后面抢救无效死亡也立即打电话报警，当时白塘派出所的民警也到了现场，派出所也有向白塘镇人民政府报告这个事故，我们就以为这就是向政府有关部门报告过了，由于对事故报告的相关法律规定不熟悉，就未向属地政府和行业主管部门和应急管理部门书面报告。”事故调查组根据相关证据综合认定，福建省宝宏人防工程防护设备有限公司不构成事故瞒报故意，故将该公司对本起事故的报告行为认定为迟报。

四、事故人员伤亡和直接经济损失 

经调查取证与统计，本起事故共造成1人死亡，0人受伤，直接经济损失共计92.8万元，其中：死亡赔偿金额92万元，善后处理费用（含处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用等）0.8万元。

死者林**，男，系福建省宝宏人防工程防护设备有限公司安装人员。

五、事故救援评估

（一）事故单位在事故发生后，现场人员与相关领导启动了应急预案，成立了应急救援工作小组，现场应急处置坚持救治伤员第一优先的原则，符合现场应急处置的基本要求。其后积极应对事故善后工作，与死者林**的家属以及第三方梁**协商签订了工伤死亡赔偿协议书，赔偿款支付到位。事故单位合法依规开展善后工作，充分展示了事故单位的责任担当。

（二）事发单位应急工作存在的不足：应急预案编制不完善，对人防门安装作业存在的风险辨识不到位，应急处置措施缺失;应急预案培训不到位,现场人员未能掌握应急处置的基本方法；现场救护技能培训缺失,如心肺复苏等,错失救护黄金时间;未依据预案要求及时将事故向上级主管部门和政府有关部门报告，导致本起事故迟报。

（三）监理单位接报后，也立即派人开展了应急处置工作，召开会议，下达停工令等，应急处置程序基本符合要求。但当日监理日记未记录事故发生情况，未依据预案要求及时将事故向上级主管部门和政府有关部门报告，导致本起事故迟报。

（四）属地乡镇、当地公安、医疗等相关部门单位接到报告后，先后迅速启动相应的应急预案，应急处置程序基本符合要求。

六、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1.医学死亡原因：重物砸伤，经抢救无效死亡。

医学死亡原因认定的主要依据：①2020年4月26日涵江医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，编号488863257X2019****,并由白塘公安派出所盖章证明，该证明书认定：林**的死亡原因为重物砸伤；②2020年4月27日白塘派出所出具的证明，死者林**因操作不慎被铁板（注：实际为人防门扇）砸中致死。

关于医学死亡原因的其他相关情况说明：根据死者林**妻子王**自述，死者林**生前有心血管方面疾病并服用过相关治疗药物，在事发前安装人防门扇过程，林**曾向王**表示自己当时身体不适，事发时林**突发旧疾脱力倒地不醒，而且身上没有流血，也没有明显的伤口。事故调查组认为，死者妻子王**未能提供死者生前相关疾病的病史证明，公安部门也因王**的反对未能对林**遗体进行尸体解剖，不能出具死者林**尸体解剖报告；而且死者生前患有心血管方面疾病，并未向福建省宝宏人防工程防护设备有限公司及其安装班组报告其病史，仍然从事人防门扇设备安装重体力劳动，存在隐瞒病情违规带病作业嫌疑。故事故调查组不能认定死者林**死亡原因为突发旧疾猝死。

2.技术原因：死者林**违章作业，在未采取防护措施的情况下，站立在手动葫芦吊物(人防门扇，尺寸为1.2m×2.0m，重量为770kg）摆动范围的危险区域，在准备用钢钎撬动人防门扇时，站立不稳，身体失去平衡跌倒撞击门扇导致重伤，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1.福建宝宏人防工程防护设备有限公司安全生产主体责任落实不到位，执行有关规范不到位。

福建宝宏人防工程防护设备有限公司作为白塘镇时光里建设项目人防工程的承建单位，安全生产主体责任落实不到位，作业人员进入工作岗位没有落实安全技术交底内容的第四点：检查路面是否平整。没有执行《人民防空工程施工及验收规范》GB50134-2004，总则.1.0.7设备安装工程应与土建工程紧密配合，土建主体工程结束并检验合格后，方可进行设备安装。

2.福建华源阳光工程管理有限公司监理工作职责履行不到位。

福建华源阳光工程管理有限公司作为白塘镇时光里建设项目人防工程的监理单位，在人防门扇安装过程未派现场监理进行监督管理，未及时发现安全隐患和督促施工单位对存在的安全隐患进行整改，事发后当日监理日记也未记录事故发生情况。

3.死者林**安全意识薄弱，违章操作。

死者林**作为福建宝宏人防工程防护设备有限公司的搬运安装人员，安全意识薄弱，没有执行防护设备进场安全技术交底中的（在运输过程中一定要注意安全，一是检查路面是否平整，二是要准备枕木、滚杠、倒链。在运输过程中设备的前及两边严禁有人，应平稳拉动）的有关规定。死者林**违反上述规定违章操作，导致事故发生。

（三）事故性质

经事故调查组综合认定，涵江区“4·25”时光里建设项目人防工程事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位责任认定与处理建议

1.福建宝宏人防工程防护设备有限公司企业安全生产主体责任不落实,对作业人员无证上岗、违章作业制止和纠正不力,对事故发生负有主要责任和直接责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定,建议由莆田市涵江区应急管理局给予行政处罚，按照生产安全一般事故行政处罚自由裁量，对该公司处以20万元罚款。同时，建议由涵江区住房和城乡建设局按照人防工程建设安装的相关法律法规规章对该公司进一步予以查处。

2.福建华源阳光工程管理有限公司：履行工程监理工作职责不到位，对事故现场存在的违章指挥、违章作业等隐患问题失察，对事故发生负有间接责任。建议由涵江区住房和城乡建设局按照人防工程监理管理的人防工程建设安装的相关法律法规规章进一步予以查处。

（二）对事故有关责任人员的处理建议（共7人）

1.建议免予司法处理人员（1人）

林**，福建宝宏人防工程防护设备有限公司安装工人，自身安全意识薄弱，无证进行人防门吊装作业，违章进行操作，是导致事故发生及本人死亡的第一责任人，对本起事故负主要责任和直接责任。鉴于其已死亡，不再追究其责任，免予司法处理。

2.建议给予辞退、免职、企业内部处分或行政处罚的人员（6人）

（1）梁**,福建宝宏人防工程防护设备有限公司安装班班组长，对人防门扇吊装施工人员班前教育不到位，安全技术交底没有落实到位，同时对施工人员违章作业等隐患问题排查治理不到位，导致林**安全意识薄弱、违章进行手动葫芦吊装作业，对事故的发生负有直接责任。建议由福建宝宏人防工程防护设备有限公司予以辞退，建议涵江区住房和城乡建设局函告发证单位，吊销其人防工程安装资格，并列为失信联合惩戒名单。

（2）马**，福建宝宏人防工程防护设备有限公司安装班安全员，对人防门扇吊装施工人员班前教育不到位，安全技术交底没有落实到位，同时对施工人员违章作业等隐患问题排查治理不到位，导致林**安全意识薄弱、违章进行吊装作业，对事故的发生负有直接责任。建议由福建宝宏人防工程防护设备有限公司予以辞退，建议涵江区住房和城乡建设局函告发证单位，吊销其安全员资格。

（3）王**，福建宝宏人防工程防护设备有限公司法人代表，作为企业主要负责人未履行规定的安全生产管理职责，对本起事故发生负重要领导责任。事故发生后，对事故发生的原因、性质认识不足，现场事故隐患未经整改，也未经相关部门许可和监理单位复工同意，擅自拍板同意涉事安装班组复工，负有错误决策领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项，建议由涵江区应急管理局给予王**行政处罚，处上一年年收入百分之三十的罚款，并建议由福建宝宏人防工程防护设备有限公司对其进行企业内部纪律处分。同时，建议由涵江区纪检监察部门函告龙岩市永定区纪检监察部门进一步给予党纪处分。

（4）魏**，福建宝宏人防工程防护设备有限公司派遣时光里人防工程项目经理，安全监管履职不到位，未能及时发现并消除生产事故隐患，对作业人员无证上岗、违章作业制止或纠正不力,对本起事故发生负有重要责任，建议由福建宝宏人防工程防护设备有限公司对其予以免职处分。

（5）胡**,为福建华源阳光工程管理有限公司在白塘镇时光里人防工程的现场监理员。事故发生时没有在施工现场进行安全督导，对该项目监理工作不到位，没有履行现场监理职责，未严格按照法律、法规及工程建设强制性标准开展工程监理工作，未能及时发现违章操作等安全隐患并采取有效措施加以制止，未按规定记录监理日记，对该事故发生负有重要责任。同时，事故发生后对人防工程施工单位擅自复工失察。建议由福建华源阳光工程管理有限公司予以辞退，建议由涵江区住房和城乡建设局依法限制或禁止其在本地辖区建筑施工领域市场准入的资格与时限。

（6）李**，为福建华源阳光工程管理有限公司在白塘镇时光里人防工程的专业监理工程师。落实专监职责不到位，未有效督促施工单位落实对所有进场施工人员的安全生产教育和培训；未有效检查安全生产工作，及时消除事故隐患，对该事故发生负有一定责任。建议由福建华源阳光工程管理有限公司对其进行企业内部纪律处分。

（三）事故迟报责任单位、责任人认定与处理建议

1.福建宝宏人防工程防护设备有限公司：4月25日事故发生后，该公司作为事故报告主体责任部门，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，在规定时限内向事故发生地行业主管部门、应急部门、属地政府报告事故发生情况，对本起事故存在迟报问题，负直接责任与主要责任。该公司副总经理黄**是事故报告责任人，对本起事故存在迟报问题，负主要领导责任。建议：①依据《安全生产法》第一百零六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条，由涵江区应急管理局给予黄联焕行政处罚，处上一年年收入百分之六十的罚款。②由涵江区住房和城乡建设局对该福建宝宏人防工程防护设备有限公司予以警告，责令整改，并在全区建筑行业通报批评，同时约谈福建宝宏人防工程防护设备有限公司相关负责人。

2.福建华源阳光工程管理有限公司：作为人防工程监理单位，对时光里人防工程事故报告制度不落实问题失察，对事故报告业务指导不到位，对本起事故存在迟报问题，负一定责任。建议：由涵江区住房与城乡建设局对该福建华源阳光工程管理有限公司予以警告，并责令整改，并在全区建筑行业通报批评，同时约谈福建华源阳光工程管理有限公司相关负责人。

3.白塘镇人民政府：事故发生后，白塘镇人民政府虽然能在第一时间组织相关人员赶赴事发现场，较好地协助涉事单位处置善后工作，但由于现场处置人员与值班值守人员之间的工作脱节等失误，造成区有关部门未能在第一时间接到事故报告信息。建议由白塘镇人民政府对相关责任人员进行约谈。

4.涵江区人防办：虽然在事故发生后，未收到涉事单位的事故报告，但作为人防工程行业主管部门对行业安全生产法律法规规章的宣传、教育不到位。建议由涵江区住房和城乡建设局对相关监管人员进行约谈。

八、事故防范和整改措施

本起生产安全事故的发生，充分暴露了本辖区范围内人防工程建设及人防设备安装领域在安全生产监督管理方面存在的不足。为防范同类事故再次发生，特提出以下整改和防范措施：

1.各级各部门要全面贯彻落实全国安全生产专项整治三年行动实施方案和全省各领域安全隐患大排查大整治行动工作部署精神，有序有力有效推动全区各领域安全隐患大排查大整治深入开展，确保取得实实在在的成效。要按照省、市、区制定的《城市建设安全整治三年行动专项实施方案》《房屋结构安全隐患大排查大整治百日攻坚专项行动方案》工作要求，大力推动城市建设管理创新，建立城市建设公共安全隐患排查和安全预防控制体系，全面排查整治城市建设公共安全隐患、房屋及工程施工安全隐患，重点整治无相关资质证书施工作业等行为，严厉打击盲目赶工期、抢进度强行组织施工行为，特别防护措施不到位等问题，全面提升本质安全水平，坚决防范与遏制各类事故发生，确保人民群众生命财产安全。

2.福建宝宏人防工程防护设备有限公司作为人防工程项目的施工单位，要认真吸取事故教训，切实履行企业的安全生产主体责任，针对人防设备吊装作业必须要聘请有资质的人员，并按规定为作业人员配备必要的安全防护用品，严格监督、教育现场管理人员、施工人员务必要严守安全生产作业规程。同时，修订事故应急预案，完善风险辨识，确保应急救援及时性、有效性，强化现场管理人员、施工人员的安全教育培训等工作，尤其是医疗急救方面的教育培训与应急演练，加强现场管理人员、施工人员的安全隐患风险防范意识，不断提升突发事件应急救援能力，杜绝同类事故再次发生。

3.福建华源阳光工程管理有限公司要切实履行监理职责，要加强应急管理业务学习，按照应急预案要求及时上报事故情况，科学部署救援处置力量，为现场应急处置争取宝贵时间。要加强对承建项目工程承包单位的监督管理，督促施工单位落实安全生产主体责任，严格防范发生此类生产安全事故。

4.住建部门作为建筑施工行业主管部门，一是必须将本起事故在本辖区全行业范围进行通报，举一反三，认真汲取事故教训，坚决杜绝同类事故再次发生；二是要尽快草拟关于小散工程第三方巡查机构安全检查指引，完成指导及培训等工作；三要督促人防工程建设单位进一步强化对人防工程施工单位与人防设备安装过程日常监督检查、完善风险管控措施。

5.各相关部门事业单位要全面加强对建筑施工安全和应急管理的教育培训，提升应急响应和救援应急处置能力，不断提高施工人员的安全意识，特别是建筑施工法人代表、事故报告责任人对于《安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等相关法律法规规章的学习培训，切实增强相关责任人对于生产安全事故报告和相关法律法规规章的熟悉和遵守。