福建峻兴管桩有限公司“5·19”事故调查报告

　　2020年5月19日，福建峻兴管桩有限公司发生一起1人死亡事故。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），经区政府研究，决定成立事故调查组，由区应急局副局长吴**任组长，区纪委驻区委宣传部纪检组副组长杨**任副组长，成员由区住建局、区人社局、区总工会、市公安局秀屿分局、笏石工业园区分管领导等人员组成，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、主要原因，认定了事故性质和责任，现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）企业概况

　　福建峻兴管桩有限公司，法定代表人：曾**，类型：有限责任公司，2011年11月18日注册登记，住所：莆田市秀屿区笏石镇清塘大道1288号，注册资金陆仟万元，经营范围：混凝土预应力管桩、混凝土预制构件、水泥制品生产、销售；建筑材料销售；房屋、场地租赁；机械设备租赁，营业执照统一社会信用代码：91350305585330530T。

　　（二）管桩参数

　　该企业生产的高强预应力混凝土管桩，直径500mm,壁厚125mm,长度12m，每根重量约4.5吨。

　　（三）死者情况

　　邓**，男，汉族，家住贵州省册亨县坡妹镇**村**组，身份证号码：522327************，2020年2月29日入职福建峻兴管桩有限公司，任泥水工，2020年5月19日因事故身亡。

　　二、 事故发生经过和救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年5月19日，该公司生产部经理王**安排行车操作工吴**和泥水工邓**2人，在2线堆场对管桩进行清渣修补和预备装车作业。17时15分左右，邓**爬上约4m高的堆场管桩上方对管桩外表面进行清渣修补作业时，因管桩突然从高处向下滚落，邓**躲避不及被两根连续滚落下来的管桩碾压致死。

　　（二）事故救援情况

　　邓**被管桩碾压事故发生后，第一目击者吴**立即告诉王**，王**接到信息后，立即赶到现场并逐级上报，17时30分，公司联系120，120急救中心医务人员到达现场后，诊断邓**已死亡。18时6分，公司向110报警，经法医现场勘察，排除他杀。消防救援队伍接警后，也在第一时间赶赴事故现场，与该公司共同探讨制定施救方案措施，利用该公司行车将仍压在邓**身上的管桩吊离。区应急局和笏石工业园区领导接到事故报告后第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处置工作。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因　　邓**安全生产意识淡漠，违反该公司生产安全操作规程，擅自在堆场管桩上进行修补清理作业，因管桩突然发生滚落，导致被滚落管桩碾压致死，是造成本起事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因　　 1.福建峻兴管桩有限公司未有效落实安全生产责任制，企业主体责任落实、安全生产教育培训、隐患排查治理工作不到位，防止管桩滚落管控措施不力，导致事故发生，是造成本起事故发生的间接原因。

　　2.福建峻兴管桩有限公司生产部经理王**未有效履行安全生产监管职责，对较大风险作业现场，未安排人员进行现场安全监督，导致事故发生，也是造成本起事故发生的间接原因之一。

　　3.笏石工业园区管委会对今年开展的大排查大整治工作开展不够深入，对企业落实安全生产主体责任、隐患排查治理、安全生产教育培训督促不够到位，导致事故发生，也是造成本起事故发生的间接原因之一。

　　四、事故性质

　　经事故调查组综合分析认定，这是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）事故责任人员的认定及处理建议

　　1.邓**安全生产意识淡漠，违反该公司生产安全操作规程，擅自在堆场管桩上进行修补清理作业，因管桩突然滚落，身体被碾压致死，是本起事故的直接责任人，应负本起事故的直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。

　　2.王**,作为福建峻兴管桩有限公司生产部经理，未有效履行安全生产监管职责，对较大风险作业现场，未安排人员进行现场安全监督，导致事故发生，应负本起事故的次要责任。建议由福建峻兴管桩有限公司根据该公司规定给予处理。

　　3.曾**，福建峻兴管桩有限公司法人代表、总经理，作为公司安全生产第一责任人，未按照规定履行安全生产管理职责。公司安全生产责任制、安全生产教育培训、隐患排查治理工作不到位，防止管桩滚落管控措施不力，对事故的发生负有领导责任，建议由秀屿区应急局依据《安全生产法》的规定，对其予以行政处罚。

　　（二）建议纪委监委予以处理的责任人员

　　1.吴**，笏石工业园区管委会挂钩福建峻兴管桩有限公司干部，未认真履行挂钩干部职责，对挂钩企业隐患排查治理、安全生产教育培训督促力度不够，在本起事故中负有直接责任，建议由秀屿区监委给予诫勉谈话处理。

　　2.刘**，笏石工业园区管委会挂钩福建峻兴管桩有限公司领导，对挂钩企业干部的安全意识教育、督促指导不到位，对企业落实安全生产主体责任督促不到位，负有领导责任，建议由秀屿区监委给予批评教育处理。

　　（三）事故责任单位的认定及处理建议

　　1．福建峻兴管桩有限公司企业主体责任的不落实，体现在安全生产责任制、安全生产教育培训、隐患排查治理工作不到位，防止管桩滚落管控措施不力，在本起事故中负有责任。建议由秀屿区应急局依据《安全生产法》的规定，对福建峻兴管桩有限公司予以行政处罚。

　　2．笏石工业园区管委会对今年开展的大排查大整治工作开展不够深入，对企业落实安全生产主体责任、隐患排查治理、安全生产教育培训督促不够到位，在本起事故在负有责任，责成笏石工业园区管委会向秀屿区人民政府作出深刻检查。

　　六、事故防范和整改措施

　　为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）福建峻兴管桩有限公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度，修订完善安全生产操作规程，强化安全生产教育培训和现场管理、检查并取得实际效果，努力提升从业人员的安全意识，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。

　　（二）各镇、园区和区直有关部门要进一步加强对辖区、行业内企业的安全生产监管，通过强化安全生产检查和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法治意识、安全保护意识和安全操作技能，杜绝违章作业，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，切实履行好安全生产属地监管责任。

　　福建峻兴管桩有限公司“5·19”事故调查组

　　2020年7月17日

　　附件1：福建峻兴管桩有限公司“5·19”事故调查应急处置情况

　　附件1：

　　秀屿区“5.19”福建峻兴管桩有限公司事故

　　应急处置评估报告

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，为尽快查明事故原因，认定事故性质责任，进一步汲取事故教训，经秀屿区政府研究，决定成立事故调查组。由区应急局副局长吴**任组长，区纪委驻区委宣传部纪检组副组长杨**任副组长，由区住建局、区人社局、区总工会、市公安局秀屿分局、笏石工业园区分管领导等人员组成的秀屿区“5.19”福建峻兴管桩有限公司事故调查组（以下简称事故调查组）按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查。

　　根据《国务院安委会关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知》（安委〔2013〕8号）和《国家安全监管总局办公厅关于印发<生产安全事故应急处置评估暂行办法>的通知》（安监总厅应急〔2014〕95号）规定，事故调查组设立应急处置评估组，负责对事故单位、事发地政府应急处置情况进行评估。

　　应急处置评估组根据查阅文档、现场勘查、问询人员等方式收集的事故处置相关资料和莆田市秀屿区政府及应急局、公安局、医院部门、笏石工业园区等单位提交的应急处置相关报告材料，展开评估工作，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　2020年5月19日，该公司生产部经理王**安排行车操作工吴**和泥水工邓**2人，在2线堆场对管桩进行清渣修补和预备装车作业。17时15分左右，邓**爬上约4m高的堆场管桩上方对管桩外表面进行清渣修补作业时，因管桩突然从高处向下滚落，邓**躲避不及被两根连续滚落下来的管桩碾压致死。

　　二、事故发生单位应急处置责任落实情况

　　1、邓**被管桩碾压事故发生后，第一目击者吴**立即告诉王**，王**接到信息后，立即赶到现场并逐级上报，17时30分，公司联系120，120急救中心医务人员到达现场后，诊断邓**已死亡。18时6分，公司向110报警，经法医现场勘察，排除他杀。消防救援队伍接警后，也在第一时间赶赴事故现场，与该公司共同探讨制定施救方案措施，利用该公司行车将仍压在邓**身上的管桩吊离。区应急局和笏石工业园区领导接到事故报告后第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处置工作。

　　事故发生后，福建峻兴管桩有限公司停产6天，进行善后处理，并开展自查自纠的整改工作，以免发生类似事故、次生事故。

　　2、福建峻兴管桩有限公司应急管理制度不完善，未见制度执行记录；2018年制定的应急预案没有及时更新修订；未见应急预案培训记录。应急资金投入凭证、物资清单、组织人员名单基本符合预案要求。

　　三、地方人民政府应急处置责任落实情况

　　1、公安和医疗单位

　　（1）120急救中心于2020年5月19日17时30分接到求救电话，120急救中心调派莆田盛兴医院急救人员赴现场救援。17时43分医护救援人员到达现场，医护人员对事故人员进行检查，诊断泥水工邓**已经当场死亡，不具备生命体征。

　　（2）2020年5月19日18时6分，笏石派出所接到报警，接报后秀屿公安分局巡特警大队笏石中队民警和带班所领导立即出警到达现场。经公安部门调查取证，排除他杀可能。

　　    2、笏石工业园区管委会

　　2020年5月19日下午17时30分左右，笏石工业园区主任黄**接到福建峻兴管桩有限公司副总经理魏**电话报告，发生一起安全事故，黄**主任第一时间向秀屿区政府分管领导报告，并电话通知园区副主任陈**立即赶到现场，指导协助涉事单位处置现场，做好安定稳定及善后处置工作，同时先电话报告区应急局。19日19时30左右，笏石工业园区将事故情况分别书面报送秀屿区委办公室、区政府办公室、区委政法委、区应急局。现场应急处置积极迅速，未发生次生事故。

　　3、秀屿区应急局

　　秀屿区应急局于2020年5月19日18时8分，接到笏石工业园区副主任陈**电话报告，接到报告后，应急局值班带班领导和值班干部立即赶赴现场，于18时28分到达现场，组织现场处置工作。秀屿区应急管理局于5月19日19时35分收到笏石工业园区的书面事故报告后，将事故情况报送至市应急局。秀屿区政府于6月2日成立事故调查组，并积极展开工作，严格按照“四不放过”原则查处本起事故，该项工作正在进行中。

　　4、秀屿区政府及相关部门

　　查阅区政府和相关部门所提供的事故报告经过。接到报警后，领导和相关部门都能按要求第一时间按应急处置响应，时间顺序清楚、指挥有力、处置措施得当。符合应急指挥、上报、响应的有关程序，基本完成此次突发事故应急处置的各项工作任务。

　　四、评估结论

　　通过收集区政府和相关主管部门所提供应急处置过程相关材料，会谈现场处置相关领导和人员，评估组认为：

　　1、事故发生单位福建峻兴管桩有限公司现场作业的有关人员发现邓**被管桩埋压后，能及时通知生产部经理，该经理迅速上报公司分管负责人，单位相关人员立即报警120急救中心和110指挥中心。公司分管负责人接报后也立即赶赴事故现场，在消防救援人员表示装备无法开进现场救援的情况下，公司用行车将压在邓**身上的管桩调离后处理现场，随后立即在单位内开展停产整顿，全面进行自查自纠，符合事故应急需求。事发单位积极展开善后工作，安抚家属情绪，赔偿及时到位，充分展示了事故单位的责任担当。

　　事发单位应急工作存在的不足：应急管理制度不完善，未见制度日常执行记录；2018年制定的应急预案没有及时更新修订；未见应急预案培训记录。

　　2、秀屿区委、区政府在“5.19”事故响应、处置过程中，科学指挥事故应急救援处置，应急、公安、卫健、工业园区等部门职责清楚、分工明确、联动协同、快速反应、应急处置得当，信息发布及时，善后工作有序，基本符合应急处置措施程序及要求。

　　六、工作建议

　　1、建议事故单位及时更新修订事故应急预案，加强作业风险评估，加强应急预案的培训及演练。确保员工掌握安全知识和安全技能，岗前做好安全防护，岗中遵章守规安全操作，避免再次发生事故。

　　2、建议有关部门定期组织辖区相关行业企业进行安全风险评估，深入开展隐患排查整治工作，不留死角、不留盲区，切实消除事故隐患。督促企业加强应急预案的编制、修订、培训、演练的执行落实，不断提高应对突发事故防范能力和应急救援能力，保障人民群众生命和财产安全。

　　应急处置评估组

　　2020.07.17